Huisarts met arbeidsongeschiktheidsverzekering: moet Reaal betalen?

Een huisarts is bij Reaal verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid. Een dergelijke verzekering (AOV) is veelal het vangnet voor ondernemers die arbeidsongeschikt raken. De huisarts, we weten dat ze zwaar worden belast, wordt ziek: burn-out en dergelijke klachten. Er kijken meerdere al dan niet hooggeleerde psychiaters naar de situatie en er komt een conclusie: de mate van arbeidsongeschiktheid is 88% en dus ontvangt de arts een volledige uitkering. Reaal keert jarenlang uit, maar ontdekt dan dat het inkomen uit de huisartsenpraktijk tijdens de arbeidsongeschiktheid vrijwel gelijk blijft aan het inkomen vóór de claim werd ingediend. Hoe kan dat? De huisarts zelf zou nauwelijks meer werkzaam zijn in de praktijk. En de waarnemer is maar 2,5 dagen per week aan het werk… De huisarts wil niet nóg meer informatie aan Reaal geven dan hij al gedaan heeft. Reaal weigert uit te keren. De huisarts sluit in 2015 zijn praktijk en eist dat Reaal ook de laatste jaren een volledige uitkering geeft. Waarom geen informatie naar Reaal? Omdat de AOV een sommenverzekering is: het doet er niet toe of de huisarts wel schade lijdt. Reaal voert aan dat zij de voorwaarden intussen eenzijdig had aangepast, en dat het wel relevant is of de huisarts minder verdient. Beide partijen beroepen zich op een arrest van de Hoge Raad van
1 oktober 2010
. De uitkering op basis van een sommenverzekering is niet ervan afhankelijk of schade is geleden (art. 7:964 BW). Maar wanneer een verzekering een sommenverzekering is… dat kan nog genuanceerd liggen! De rechtbank Midden-Nederland beslist op 1 november 2017 terecht dat de verzekeraar zich er niet op kan beroepen dat zij de voorwaarden eenzijdig heeft gewijzigd en dat de mate van inkomensverlies wel degelijk relevant is. De voorwaarden waarin dat zou zijn bepaald heeft de huisarts niet ontvangen en Reaal kan niet bewijzen dat die voorwaarden ooit zijn toegestuurd. Sterker, op een nadien afgegeven polis wordt nog verwezen naar de oude voorwaarden! Wel vindt de rechtbank dat de huisarts openheid van zaken moet geven. De rapportages van de arbeidsdeskundigen spreken enige twijfel uit en zijn niet doorslaggevend. Anderzijds is de suggestie van fraude, die Reaal heeft geuit, ook weer feitelijk onvoldoende onderbouwd. Partijen moeten opnieuw bij de rechter verschijnen. De huisarts moet dan toelichten waarom zijn in elkaar gezakte praktijk financieel toch nog goed heeft kunnen draaien. Anderzijds moet Reaal niet moeilijk doen als zou blijken dat de huisarts nog enige werkzaamheden als manager in zijn praktijk heeft verricht. Een huisarts hoeft immers geen manager te zijn, en de huisarts was voor zijn beroep als huisarts verzekerd. De uitspraak leert dat bij een claim wegens arbeidsongeschiktheid de polis en de algemene voorwaarden weliswaar uitgangspunt zijn, maar dat de feiten en omstandigheden van het geval doorslaggevend kunnen zijn bij de vraag of er moet worden uitgekeerd. De Groen & Van Lint Advocaten procedeert geregeld op dit gebied.